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过敏高发季:抗组胺药如何正确使用?

2018-03-22 郭凯 moco 临床用药

抗组胺药针对组胺介导的过敏性疾病有明确疗效,临床上使用十分广泛。但是,抗组胺药物也有诸多嗜睡、心脏毒性、致畸等不良反应。因此,正确合理地掌握抗组胺药物的使用,对提高疗效和维护患者健康非常必要。


组胺的来源与代谢


1. 组胺的来源

  • 前体:组氨酸(鱼虾海鲜中组氨酸含量丰富);

  • 以颗粒形式储存于肥大细胞、嗜碱性粒细胞、血小板;

  • 胃壁细胞、神经末梢也可合成组胺。

2. 组胺的代谢 

组胺最主要的代谢场所是皮肤,包括两条代谢途径:

主要途径:组胺(组胺甲基转移酶)——甲基组胺(单胺氧化酶)——甲基咪唑已酸 ;

次要途径:组胺(二氨基氧化酶)—— 咪唑丙酸——核氧咪唑已酸(排出体外)。

组胺受体的分类和功能



抗组胺药的药理作用 


1. 竞争性抑制 H1-R, 拮抗组胺引起的血管扩张和通透性上升,减轻皮肤的红斑水肿: 治疗变态反应性疾病;

2. 抗 5-HT(五羟色胺),慢反应物质以及其他炎症介质的作用: 抗炎、止痒止痛;

3. 协同解除支气管平滑肌痉挛: 平喘;

4. 脂溶性强者会导致中枢抑制作用: 嗜睡、镇静止痒;

5. 抗胆碱作用(受体选择性差的 H1-R 拮抗剂)

(1)上升眼内压,松弛平滑肌: 前列腺肥大、青光眼者慎用;

(2)阿托品样反应(头痛、口干、便秘、粘膜干燥、视力模糊、心悸);

(3)抑制前庭反应: 抗晕动,镇吐(苯海拉明);

抗组胺药的适应证


1. 变态反应性疾病(H1-R 阻滞剂拮抗组胺引起的血管扩张和通透性上升,减轻皮肤的红斑水肿及其抗炎作用。

1)I、II、III 型变态反应相关性疾病:荨麻疹、血管神经性水肿、湿疹、异位性皮炎、接触性皮炎,药疹 ;

(2)对过敏性鼻炎,过敏性结膜炎疗效好,对于支气管哮喘疗效差(辅助作用)。

2. 瘙痒性疾病(镇静止痒)

(1)神经性皮炎,痒疹,皮肤瘙痒症,虫咬皮炎,多形性红斑,扁平苔藓,脂溢性皮炎,牛皮癣;

(2)对肥大细胞增生和肝病皮肤瘙痒亦有一定疗效。

3. 抗晕动:苯海拉明,茶苯海明。

抗组胺药物的分类


抗组胺药的不良反应


1. 中枢神经系统抑制(几乎所有的第一代抗组胺药都有):以吩噻嗪类(异丙嗪),哌嗪类,哌啶类(赛庚啶),乙醇胺类(本海拉明)为显著表现:嗜睡、疲倦、乏力、注意力、认知力下降此种反应可随用药时间的增加而耐受,但药效亦随之下降。个体的差异较大。

2. 中枢兴奋作用(羟胺类:羟嗪、扑而敏为报告药物)儿童及少数成年人可有,过量/正常剂量下发生。表现:精神兴奋、易激动、失眠、甚至导致抽搐、癫痫 ;

3. 胃肠反应(轻度,常见):表现:较轻度的口苦、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘,一般可以耐受 ;

4. 抗 5-羟色胺作用:刺激食欲: 体重上升(长期服用赛庚啶);

5. 抗胆碱作用(异丙嗪、赛庚啶、苯海拉明作用显著)

阿托品样反应:口干、心悸、视力模糊、排尿困难: 青光眼、前列腺肥大者慎用 ;

6. 致敏作用:局部外用易发生;可导致固定型红斑、荨麻疹、麻疹/猩红热样药疹 ;

7. 心脏毒性(敏迪、息斯敏、特非那定):

(1)可导致奎尼丁样作用(尖端扭转性心动过速),与 M2-R 阻滞有关(Ach 可使心律下降),使用小量阿托品,异丙肾解救;

(2)阻滞 K+通道:Q-T 间期延长,心律失常: 低钾血症,Long Q-T,心律失常患者禁止使用 

8. 血液系统:长期使用苯海拉明可导致粒细胞减少;赛庚啶可导致葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏性溶贫。

9. 致畸作用:哌嗪类(西替利嗪)可导致动物畸胎,禁用于早孕妇女。

抗组胺药的注意事项


1. 禁用:昏迷,已服下大量中枢神经系抑制剂者,癫痫或肝功能不全患者慎用或禁用;

2. 注意职业禁忌。驾驶,高空作业或其他需要高度集中注意力的工作人员慎用;

3. 勿与酒精或者其他镇静药同用;通过肝药酶代谢的勿与咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、西咪替丁同用;

4. 异丙嗪、赛庚啶、苯海拉明具有抗胆碱作用,避免与多虑平同用;慎用于青光眼,前列腺肥大的患者;

5. 可产生耐药,长期使用最好将不同种抗组胺药加以配伍;同时使用两种或几种抗组胺药可增强治疗效果, 所选的几种药物应属于不同类别:白天宜使用无镇静作用的药物,晚饭后或睡觉前应用具有镇静安眠作用的药物。需要长时间用药者,应在见效后逐渐减量维持,或症状完全控制后再服一段时间,可减少疾病复发。

6. 如常规用量无效或效果不明显时,只要无严重不良反应,也可用较大剂量(阿司咪唑、特非那丁不应超量使用)。但小儿和老人应注意用量。亦可选用其它类抗组胺药中的某个药物,而不应选用同一类中的药物。

7. 哌嗪类可致畸;

8. 在皮肤过敏试验前 1~2 天内避免使用,否则影响结果;

9. 一般不外用(外用易致敏)。对某种抗组胺药过敏者,很可能也对该类中的他种药物发生过敏。

10. 抗组胺药与皮质类固醇同时使用时, 可减低后者的治疗效果。

11. 用抗组胺药时,勿同时应用可引起组胺非免疫性释放的药物,如奎宁、维生素 B1 等。同时,勿食用可引起组胺释放的饮料及食物,如乙醇、水生贝壳类动物及含蛋白水解酶的食物。

抗组胺药如何合理使用?


1. 用药要根据病情 

(1)变态反应紧急阶段有生命威胁时,此时组织胺已大量释放,应首先用生理性拮抗剂,如肾上腺素。

(2)变态反应即将发生时,即在组胺释放之前给予拮抗药较组胺释放中或释放后给予更有效。

(3)一般变态反应:可选用第 1 代传统抗组胺药,如扑尔敏、赛庚啶、异丙嗪等。

重度变态反应:可选用高效、速效的第 2 代抗组胺药, 如息斯敏、特非那丁(敏迪)、西替利嗪、开瑞坦、阿伐斯丁(新敏乐)等。

慢性变态反应:可选用高效、长效的抗组胺药,如阿司咪唑(息斯敏)、曲尼司特、酮替芬、多虑平等。

2. 单独使用/联合用药 

(1)单独应用:主要用于治疗荨麻疹,特别是急性荨麻疹,往往一种抗组胺药即可有效控制病情。原则是用最简单的药物控制疾病,能单用就单用。人工荨麻疹多用酮替芬,寒冷性荨麻疹多用赛庚啶,压力性荨麻疹多选择羟嗪,但应注意个体差异。

(2)联合应用::有几种联合形式 

① 2 种以上抗组胺药的联合, 最常用的是第 1 代抗组胺药与第 2 代抗组胺药联合,如扑尔敏与氯雷他定的联合,一般为早晨服用第2 代抗组胺药,患者在白天可继续工作和学习,晚上服用第1 代抗组胺药, 使患者在夜间能有比较良好的睡眠;

② 抗 H1 受体药物与抗 H2 受体药物联合,对个别慢性荨麻疹,可用这种组合,如西替利嗪加雷尼替丁,往往比单用抗 H1 受体药物效果更好;

③ 抗组胺药与其他抗过敏药物的联合,这种联合方法应用最多,如抗组胺药加维生素 C、抗组胺药加葡萄糖酸钙、抗组胺药加糖皮质激素(内服或外用))等,用于荨麻疹、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、药疹等多种皮肤变态反应性疾病。

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